规章制度
泉州市光前医院关于印发医疗安全积分管理办法（试行）的通知
泉光医综〔2016〕13号
泉州市光前医院关于印发
医疗安全积分管理办法（试行）的通知
各科室：
结合本院具体工作实际，经院务会研究，决定制定并印发《泉州市光前医院医疗安全积分管理办法（试行）》，请遵照执行。
第一章 总 则
第一条 为进一步加强医师执业管理，提高医师职业素质和法律意识，规范医疗服务行为，切实树立以病人为中心的理念，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师定期考核管理办法》、《医师定期考核管理办法实施细则（试行）》、《福建省病历书写规范2011版》、《处方管理办法》、
《CHA患者安全目标》等法律法规及本院核心制度等相关规定，制定本实施办法。
第二条 记分考核工作围绕以病人为中心的理念，以促进医疗质量和医疗安全持续改进为目标，以考核记录医师医疗服务行为、医疗服务质量、医疗服务态度为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。
第三条 通过记分考核的规范化建设,培养和造就一支依法执业、技术精湛、作风严谨、清正廉洁的医疗卫生队伍。通过记分考核使得对医师考核能更加公平、公正与公开。
第四条 医师不良执业行为记分考核制度纳入医院管理目标的重要内容。
第二章 考核范围、内容及标准
第五条 考核对象为在本院注册的执业医师和执业助理医师。其他医技人员参照本办法纳入年度考核?？己耸敌心甓瓤己?，周期为1年，基础分12分，设记分项目。如有扣分，则在基础分的基数上进行记分，减后的分数为医务人员考核的实际得分。如无减分，则维持每12分的基础分。
第六条 实行年度记分管理，一个周期满后，积分清除，重新开始记分。定期将对计分情况与原因进行公布，接受申诉，后经医院考核委员会认定后记入考核结果。其他各类医务人员比照执行。
第七条 记分考核内容扣分项目：
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序号 |
扣 分 项 目 |
记分 |
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1 |
违反《病历书写基本规范》有关规定的，出现乙级病历或丙级病历者。注.1 |
2-4 |
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2 |
对患者的抢救工作存在不足，特别是特殊病人或需跨科协同抢救病人的工作违反危重患者抢救制度要求 |
1 |
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3 |
科间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内会诊、院外会诊、集体会诊等出现迟到或不参加，未提前请假说明的 |
0.5 |
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4 |
科主任、医疗组长外出未向医务科或分管领导报告备案、经查实的 |
0.25 |
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5 |
被发现未严格落实三级医师查房制度 注.2 |
0.25-1 |
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6 |
转科制度落实不到位 |
0.5 |
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7 |
首诊负责制落实不到位 注.3 |
0.25-2 |
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8 |
违反门、急诊、观察病历书写规范 |
0.1 |
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9 |
违反手术分级管理 注.4 |
0.5 |
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10 |
无麻醉前、手术后访视记录 |
2 |
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11 |
违反病人安全相关规定如身份识别、手术部位核查、放疗部位、照射剂量等 |
1-2 |
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12 |
麻醉手术期间，麻醉师、巡回护士无故擅自离开手术间（未经术者同意） |
2 |
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13 |
麻醉病人返回病房无麻醉医师护送，未交代麻醉注意事项 |
2 |
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14 |
非计划性再手术、出现重大医疗损害或潜在医疗纠纷未按规定报告 |
2 |
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15 |
值班医师值班期间擅自脱岗 |
2 |
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16 |
违反交接班制度 注.5 |
0.25-2 |
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17 |
违反《临床用血管理规定》(无签字、输血前检查、评估、及时复查等） |
0.5 |
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18 |
未经批准不参加突发事件处置和指令性任务的，扣1分；请假但未获批准，不参加的，扣0.5分 |
1 |
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19 |
三基技能考核未通过 注.6 |
0.5-2 |
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20 |
药占比超标 注.7 |
0.25-1 |
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21 |
多重耐药菌感染患者控制措施落实不到位（当事人0.5，科主任0.5） |
0.5-1 |
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22 |
对已开展病种临床路径的病例，符合条件进入路径但未进入且未说明情况的 |
0.1/例 |
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23 |
未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权擅自开具相应药品的 |
2 |
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24 |
处方点评中发现不合格处方 |
0.1 |
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25 |
未做皮试使用药物（必须皮试的药物） |
3 |
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26 |
未明确询问过敏史（门诊卡及住院病历未体现、根据造成的后果扣分） |
0.5-2 |
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27 |
不合理检查、不合理用药 注：8 |
0.25-2 |
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28 |
病情变化时家属或护士唤请，医生未及时前往诊视 |
2 |
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29 |
未取得执业医师资格单独从事临床执业活动的 注：9 |
6 |
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30 |
接到“危急值”报告，未处理、病程上无记录、分析及时间标识，造成不良影响 |
1 |
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31 |
各种辅助检查单、申请单、会诊单医保、农保病人审批表等基本信息错误或填写明显不完整 |
0.1 /次 |
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32 |
发现药物不良反应或医疗器械异常未向药剂科或设备科报告者 |
0.5 |
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33 |
检查期间患者病情变化时急救措施不到位，未就地心肺复苏或呼请医生10分钟未到位 |
2 |
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34 |
辅助检查有医嘱而无报告单、管床医生未追查者 |
0.25 |
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35 |
胎儿娩出2小时内未发现新生儿可检体表畸形 |
2 |
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36 |
医师未诊视病人即开医嘱 |
2 |
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37 |
未严格履行各类知情报告制度（包括手术、有创操作、病危（重）通知、病情告知书、医/农保自费同意书、拒收红包协议书等） |
2-4 |
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38 |
危重病人检查、转运无医务人员护送 |
2 |
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39 |
药剂人员发错药品，未及时发现或追回，病人使用后造成不良后果（给医院造成损失2分） |
1-2 |
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40 |
发出超极量药品（超过一般常用剂量），特殊、小儿药品超量（医务科备案核准除外） |
2 |
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41 |
医技科室报告时间超过规定时限 |
0.25 |
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42 |
检查、检验结果报告错误或遗漏重要的病变描述，导致漏诊、误诊（主要诊断、典型病变），每例次扣0.5分；属于不典型病变，报告有一定难度，但未向上级医师报告或组织全科讨论，每例次扣0.5分。造成医疗纠纷或医疗事故，按相关条例处罚。 |
0.5 |
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43 |
医技科室搞错标本，导致结果错误，但及时发现；或各种标本丢失;登记错误 |
0.5-2 |
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44 |
医技报告单中病人信息（如姓名、地址、性别等）书写错误导致报告错误 |
0.5 |
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45 |
医技报告未审核、未行双签名（急诊检验除外） |
0.5 |
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46 |
无正当理由辅检单未及时发送或送错 |
0.5 |
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47 |
检验科人员遇检验报告出现“危急值”未及时向临床报告 |
0.5 |
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48 |
检验结果有疑问未复核，未及时报告临床科室 |
0.5 |
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49 |
标本采集、标识错误或保存、处理不当，致再次取样困难或无法取样，或再次取样造成投诉（医技护） |
0.5 |
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50 |
放射科投照部位、条件、参数、序列不符合要求 |
0.5 |
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51 |
病理科拒收标本 |
0.5 |
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52 |
病理科切片标签号与蜡块号码不符 |
0.5 |
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53 |
病理科疑难切片诊断有困难未请示上级医师或咨询上级医院 |
0.5 |
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54 |
病理科未按规定对病理切片进行制片质量或诊断质量核查 |
5 |
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55 |
病理科切片移交时未签字 |
2 |
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56 |
违反技术操作规程造成仪器设备损坏 |
0.5-2 |
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57 |
放射科检查时未对周围环境、人员实行保护性措施 |
0.5 |
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58 |
造影剂血管渗漏 |
0.5 |
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59 |
放射科、超声科、消化内镜等各辅助科室遇疑难诊断或机器故障影响病人检查而未请示报告上级医生或科主任 |
1 |
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60 |
对已开展的放疗技术不按规定执行，未说明情况的 |
0.5-2 |
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61 |
未取得上岗证，单独执行放疗的 |
6 |
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62 |
放疗期间未及时发现病人不良反应，造成医疗纠纷或医疗事故者，按相关条例处理 |
1 |
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63 |
擅自对病人进行超处方剂量照射的 |
6 |
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64 |
体位固定装置使用前没认真检查质量（如真空垫漏气、网膜松弛等），造成后果重做或治疗摆位困难、误差超标的 |
1-3 |
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65 |
射野铅制作错误，并对病人实施了照射的 |
3-5 |
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66 |
物理师导出的计划不是医生确认的计划，并对病人实施了照射的 |
3-5 |
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67 |
物理师制定计划设计时的处方剂量与临床医生计划单不一致并对病人实施治疗的 |
3-5 |
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68 |
在医疗服务过程中有缺陷或不足，出现医疗投诉的 注10 |
0.25-2 |
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69 |
发现医疗纠纷或医疗损害赔偿案件，参照《医疗事故、医疗纠纷责任人责任追究办法（试行）》，对主要责任人、次要责任人或共同责任人予以追究 注11 |
1-12 |
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70 |
因医德医风问题造成不良影响者 注.12 |
1 |
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71 |
擅自在媒介宣传不实医疗及相关信息者 |
6 |
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72 |
未在医务科备案或批准、违反医院新技术与新项目临床应用流程 |
1-2 |
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73 |
经查实的违规私收费 |
4 |
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74 |
违反医务人员“九不准” |
2-12 |
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75 |
出院病历未按相关规定及时归档 |
0.1 |
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76 |
未认真对质量控制中发现的问题进行整改 |
0.25-1 |
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77 |
住院病历丢失或伪造、销毁病历或故意涂改关键词 |
3 |
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78 |
未按规定履行传染病报告义务的 |
0.5 |
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79 |
故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息资料，造成严重后果 |
2-6 |
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80 |
无故不参加医院或科室组织的培训或业务学习 |
0.25-0.5 |
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81 |
不按规范出具医学证明书 |
1-12 |
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82 |
违反《福建省不良执业行为记分办法》规定的情况，所记分数纳入当事人分数 |
1-12 |
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83 |
其他未纳入本记分办法的违规情况 |
0.5-3 |
说明：计分以“次”或“项”为单位，计分分值在1至12分范
围内）。
注1.出现丙级病历：下级医生扣4分，上级医生扣2分，科主任扣1分；出现乙级病历：下级医生扣2分，上级医生扣1分，科主任扣0.5分
注2.三级医师查房：专业组有三级医师，但病历上没有体现、首次出现扣0.25分； 再次出现扣1分
注3.首诊负责制：根据事件造成的影响而定
注4.手术分级：根据该手术的难度程度高的扣1分，手术难度程度低的扣0.5分
注5.交接班制度：交接不到位0.25分，没有交接班0.5分，造成一定后果的2分
注6.三基考试：1.成绩在50分以下;倒数最后一名 扣1分，倒数第二名扣0.75分，倒数第三名扣0.5分。
2.成绩在50分以上但不及格者：最后一名扣0.5分（60分以下），其余的扣0.25分
注7.关于药物比例超标：若科室出现药物比例超标，则所在科室有超标的责任医生根据超标的幅度不同给予相应的扣分，扣分标准是：0.5×所超过的百分比
注8.不合理用药：不规范使用抗生素扣0.25分，滥用中成药扣1分，违反医保、农保相关规定超剂量或超时限用药扣0.25，使用有配伍禁忌的药物、可能造成严重后果的扣2分，同时使用药物说明书提示会增加药物毒性或降低治疗疗效的药
物（必须使用的或没有可代替的除外）扣0.5分，治疗方案有缺陷-1分，超极量用药（特殊情况下使用，需讨论并报医务科备案）扣2分。
不合理检查：违反医院相关规定扣0.25分，异常检查结果未及时复查扣0.1分、未复查扣0.25分，未按病情的需要及时给予检查或复查（造成无法判定病情的转归或诊断依据不足）扣1分，
注9.单独执业包括放疗同意书、化疗同意书、病情告知书、病危通知书等重要的知情告知书无上级医师签名。
注10.因技术原因存在不足或缺陷而投诉：
1.医院内投诉扣0.25分/次；2.向市卫计委投诉扣0.5分/次；3.越级投诉扣0.5-2分/次。
责任心问题造成投诉的：
1.医院内投诉扣0.55分/次；2.向市卫计委投诉扣1.0分/次；3.越级投诉扣1-4分/次。
注11.医疗纠纷或医疗损害赔偿案件是指经医患双方协商或调解中心调解并最终得到结案的，因而没有完全责任。本款由医院专家委员会讨论后并经院务会通过（调解中心的结论仅供参考）：
1.技术原因引起的纠纷并有经济赔偿者：
1）负主要责任：主要责任人3分、其他责任人0.75-1.5分。
2）负次要责任：主要责任人2分、其他责任人0.5-1.5分。
3）负轻微责任：主要责任人1分、其他责任人0.25-0.75分。
2.责任心原因引起的纠纷并有经济赔偿者：
1）负主要责任：主要责任人6分、次要责任人4分、共同责任人2分。
2）负次要责任：主要责任人4分、次要责任人2分、共同责任人1分。
3）负轻微责任：主要责任人2分、次要责任人1分、共同责任人0.5分。
3.医疗事故是指经法院、司法鉴定或医学会判定并结案的纠纷，其扣分标准如下：
1）发生医疗事故，医疗机构承担轻微责任及次要责任的第二及以下责任医师记1分。
2）发生医疗事故，医疗机构承担轻微责任的第一责任医师；三、四级医疗事故医疗机构承担次要责任的第一责任医师；一、二级医疗事故医疗机构承担次要责任的第二及以下责任医师均记2分。
3）发生一、二级医疗事故，医疗机构承担次要责任的第一责任医师，以及发生三、四级医疗事故，医疗机构承担主要责任的第二及以下责任医师均扣4分。
4）发生三、四医疗事故，医疗机构承担主要责任的第一责任医师；发生一、二级医疗事故，医疗机构承担主要责任的第二
及以下责任医师；发生医疗事故，医疗机构承担完全责任的第二及以下责任医师均记6分。
5）发生一、二级医疗事故，医疗机构负有完全或主要责任的第一责任医师记6-12分。
注12.因医德医风问题投诉造成不良影响者按如下标准：
1.医务人员在医疗工作中因服务态度、服务质量、行风等问题造成投诉或纠纷或被新闻媒体曝光，经处理给医院带来一定经济损失或不良影响者扣1分/次。
2.在行风方面受到二次以上（含二次）告诫谈话者扣1分，
若扣分出现重叠，遵循就高原则。
第三章 组织管理
第八条 设立医师记分考核领导小组。组长由院长担任，副组长由其他院领导担任，成员由相关科室的负责人组成。具体工作由医务科牵头负责，要加强对医师考核的检查、指导和督促落实。
第四章 规章制度
第九条 归档制度。建立考核档案，实行一人一档?？己私峁槿敫鋈说蛋福⑹敌械缒曰芾?。档案作为评价医师职业素质、工作水平和政治表现的重要资料，是晋升、晋级、评先和奖惩的重要依据。
第十条 奖罚制度。对模范遵守法律法规和规范制度，且积分表现优秀者给予表彰和奖励；对违法法律法规和规章制度，且
积分不达标者给予严肃批评教育，督促落实改进，情节严重者将给予处罚。
第十一条 申诉制度。为保证考核公正公开，对考核结果不服的，申诉人可以依据事实提起申诉。申诉渠道及方式：申诉人应书面提出申诉。医务科—考核领导小组—院务会。
第五章 考核的主要办法
第十二条 考核要坚持标准、实事求是、公平公正、公开透明，坚持定性考评与量化考核相结合，并纳入医院管理体系，每年进行一次汇总?？己耸敌心甓壤刍?，由医师记分考核领导小组组织实施，将日常检查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等情况作为重要参考依据，对每位医师进行评价。
第六章 考核结果及其应用
第十三条 考核分优秀、合格、不合格3个等级。具体等级得分要求如下：“优秀”为得分12分 “合格”得分为6分以上；“不合格”为6分（含）以下。不合格以有“不良行为”记入医师考核档案。
第十四条 考核结果要在本单位内进行公示。
第十五条 考核结果与医务人员的晋升晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
第十六条 医务人员年度考核扣分达6-8.9分者，给予暂停执业1周，扣分达9-11.9分者：当年不得评先评优，给予暂停执业2周，扣分达12分者：给予暂停执业1个月，延迟1年晋
升；同时给予扣罚年度奖金：扣6分者扣10%，每增加0.1分递增1%（如6.3分扣13%）。
第七章 附则
第十七条 本办法适用于本单位内注册的执业医师和执业助理医师，也使用于各级各类医技人员考核。
第十八条 本办法自公布之日起施行。
泉州市光前医院
2016年4月19日
